礦山名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
轉(zhuǎn)讓申請人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（印章）
受讓人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（印章）
填表時(shí)間：＿＿＿＿ 年＿＿＿＿ 月 ＿＿＿＿ 日
一、填表說明
1 、本申請書一式四份，要求字跡清晰、工整。不收復(fù)印件。
2 、“轉(zhuǎn)讓申請人”即采礦權(quán)人。轉(zhuǎn)讓申請人或受讓人為法人的，填法人名稱；為自然人的，填自然人名稱。
3 、 “礦山名稱”即采礦許可證上登記的礦山名稱。
4 、“法定代表人”由法定代表人填寫并蓋印章。
5 、 “經(jīng)濟(jì)類型”是指國有、集體、私營、個(gè)體、聯(lián)營、股份制、外商投資、港澳臺投資經(jīng)濟(jì)等。
6 、 “采礦權(quán)獲得時(shí)間及方式”指轉(zhuǎn)讓申請人獲得該采礦權(quán)的時(shí)間及方式。“方式”指從國家直接獲得、轉(zhuǎn)讓獲得及有償、無償?shù)惹闆r。
7 、 “采礦權(quán)轉(zhuǎn)讓原因和方式”中，“轉(zhuǎn)讓方式”可填出售、作價(jià)出資等。
8 、 “采礦權(quán)評估值”是指經(jīng)國務(wù)院地質(zhì)礦產(chǎn)主管部門確認(rèn)的評估結(jié)果�！霸u估機(jī)構(gòu)名稱”是指由國務(wù)院地質(zhì)礦產(chǎn)主管部門會同國務(wù)院國有資產(chǎn)管理部門認(rèn)定的評估機(jī)構(gòu)名稱�！霸u估機(jī)構(gòu)資格證號”指由探礦權(quán)、采礦權(quán)評估機(jī)構(gòu)管理機(jī)關(guān)頒發(fā)的資格證書上的資格證號碼。如為非國家出資勘查形成的采礦權(quán)，以上三項(xiàng)內(nèi)容可不填寫。
9 、 “采礦權(quán)價(jià)款繳納方式”可填一次性繳納、分期繳納、作價(jià)出資或其他方式。
10 、申請人若無上級主管部門，“轉(zhuǎn)讓申請人上級主管部門意見”欄可不填寫。
二、轉(zhuǎn)讓申請所必須附具的材料
( 一 ) 轉(zhuǎn)讓申請人
1 、采礦許可證復(fù)印件。
2 、由采礦登記機(jī)關(guān)出具的轉(zhuǎn)讓申請人按規(guī)定繳納采礦權(quán)使用費(fèi)及采礦權(quán)價(jià)款的證明材料。
3 、由礦產(chǎn)資源補(bǔ)償費(fèi)征收管理機(jī)關(guān)出具的有關(guān)礦產(chǎn)資源補(bǔ)償費(fèi)繳納情況的證明材料。
4 、由資源稅征收管理部門出具的資源稅繳納情況的證明材料。
5 、由有關(guān)地質(zhì)礦產(chǎn)主管部門出具的采礦權(quán)無爭議的證明材料。
6 、轉(zhuǎn)讓申請人和受讓人簽訂的采礦權(quán)轉(zhuǎn)讓合同。
7 、礦區(qū)范圍圖以及地理位置示意圖，后者圖幅大小要求為 a4(21omm × 297mm 〉。
8 、礦產(chǎn)資源開發(fā)利用情況報(bào)告。
9 、評估報(bào)告和評估結(jié)果確認(rèn)文件。若為非國家出資勘查形成的采礦權(quán) , 可不附具。
10 、申請轉(zhuǎn)讓的采礦權(quán)為再次轉(zhuǎn)讓的 , 應(yīng)附具原轉(zhuǎn)讓審批文件復(fù)印件。
( 二 ) 受讓人
1 、礦山企業(yè)法人證明復(fù)印件。
2 、能滿足該項(xiàng)采礦投入的資信證明。
3 、受讓人資質(zhì)條件的其它證明材料。
以上材料除恃別注明者外，均為原件。
受讓人
法定代表人
（簽章）
經(jīng)濟(jì)
類型
地 址
電 話
傳真
郵政編碼
開戶銀行
帳號
準(zhǔn)備投資規(guī)模
萬元
預(yù)期建
礦時(shí)間
預(yù)期開
采規(guī)模
受讓人的資質(zhì)條件
資金
條件
技術(shù)
條件
設(shè)備
條件
轉(zhuǎn)讓
申請人
上級主管
部門意見
（印章） 年 月 日
審批機(jī)關(guān)意見
（印章） 年 月 日
轉(zhuǎn)讓申請人
法定代表人
（簽章）
經(jīng)濟(jì)
類型
地 址
電 話
傳真
郵政編碼
開戶銀行
帳 號
采礦權(quán)獲得
時(shí)間及方式
采礦權(quán)轉(zhuǎn)讓
原因及方式
采 礦
許可證
證號
發(fā)證機(jī)關(guān)
有效
期限
自 年 月 日至 年 月 日
采礦權(quán)評估值
萬元
轉(zhuǎn)讓合同中的采礦權(quán)轉(zhuǎn)讓價(jià)格
萬元
評估機(jī)
構(gòu)名稱
評估機(jī)構(gòu)
資格證號
礦山企業(yè)采礦生產(chǎn)開始時(shí)間
年 月 日
應(yīng)繳納的采
礦權(quán)使用費(fèi)
萬元
經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)減免的采礦權(quán)使用費(fèi)
萬元
實(shí)際繳納的
采礦權(quán)使用費(fèi)
萬元
應(yīng)繳納的礦產(chǎn)資源補(bǔ)償費(fèi)
萬元
經(jīng)有關(guān)部門
批準(zhǔn)減免的
礦產(chǎn)資源補(bǔ)償費(fèi)
萬元
實(shí)際繳納的礦產(chǎn)資源補(bǔ)償費(fèi)
萬元
應(yīng)繳納的
資源稅
萬元
經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)
減免的資源稅
萬元
實(shí)際繳納
的資源稅
萬元
應(yīng)繳納的采
礦權(quán)價(jià)款
萬元
經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)
減免的采礦權(quán)價(jià)款
萬元
實(shí)際繳納的
采礦權(quán)價(jià)款
萬元
采礦權(quán)屬
有無爭議
采礦權(quán)價(jià)款
繳納方式
礦區(qū)面積
平方公里
地理位置