經(jīng)濟(jì)狀況證明
經(jīng)濟(jì)狀況證明表
說(shuō)明：
1、本表僅用于證明公民申請(qǐng)法律援助時(shí)的個(gè)人及家庭經(jīng)濟(jì)狀況，由公民住所地或者經(jīng)常居住地街道辦事處、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府及縣級(jí)以上民政部門(mén)出具。
2、共同生活的家庭成員指與申請(qǐng)人生活在一起的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、岳父母、兄弟姐妹等。
3、申請(qǐng)人及其配偶每月收入指申請(qǐng)人申請(qǐng)法律援助時(shí)前十二個(gè)月的月平均收入，申請(qǐng)人家庭每月支出指申請(qǐng)人申請(qǐng)法律援助時(shí)前十二個(gè)月的家庭月平均支出。
一、申請(qǐng)人及家庭情況
申請(qǐng)人自然情況
姓名 性別
身份證號(hào)碼 職業(yè)
住所地
工作單位或雇主
婚姻狀況□未婚 □已婚 □分居 □離婚
共同生活的家庭成員情況
姓名年齡親屬關(guān)系職業(yè)工作或?qū)W習(xí)單位殘疾、疾病及勞動(dòng)能力備注
二、收入情況
申請(qǐng)人個(gè)人每月收入情況
概述
工資、薪金收入 合計(jì)： 元
生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)收入 合計(jì)： 元
保險(xiǎn)金收入①養(yǎng)老金 元 ②失業(yè)保險(xiǎn)金 元 ③工傷保險(xiǎn)
金 元 ④醫(yī)療保險(xiǎn)金 元 ⑤生育保險(xiǎn)金
元 ⑥其它(注明項(xiàng)目和金額) 合計(jì)： 元
救濟(jì)金收入①救濟(jì)金 元 ②定期補(bǔ)助金 元 ③撫恤金
元 ③其它(注明項(xiàng)目和金額) 合計(jì)： 元
資產(chǎn)收入①利息收入 元 ②股息紅利 元 ③租金收
入 元 ④其它資金收入(注明項(xiàng)目和金額) 合計(jì)： 元
其它收入(包括稿酬收入、各種獎(jiǎng)勵(lì)金收入等。注明項(xiàng)目和金額)
合計(jì)： 元
以上收入合計(jì) 元
申請(qǐng)人配偶每月收入情況
概述
工資、薪金收入 合計(jì)： 元
生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)收入 合計(jì)： 元
保險(xiǎn)金收入①養(yǎng)老金 元 ②失業(yè)保險(xiǎn)金 元 ③工傷保險(xiǎn)
金 元 ④醫(yī)療保險(xiǎn)金 元 ⑤生育保險(xiǎn)金
元 ⑥其它(注明項(xiàng)目和金額) 合計(jì)： 元
救濟(jì)金收入①救濟(jì)金 元 ②定期補(bǔ)助金 元 ③撫恤
金 元 ③其它(注明項(xiàng)目和金額) 合計(jì)： 元
資產(chǎn)收入①利息收入 元 ②股息紅利 元 ③租金收
入 元 ④其它(注明項(xiàng)目和金額) 合計(jì)： 元
其它收入(包括稿酬收入、各種獎(jiǎng)勵(lì)金收入等。注明項(xiàng)目和金額)
合計(jì)： 元
以上收入合計(jì) 元
共同生活的其他家庭成員收入情況
概述
合計(jì)： 元
三、申請(qǐng)人家庭現(xiàn)有財(cái)產(chǎn)狀況(價(jià)值千元以上)
房產(chǎn)地址 產(chǎn)權(quán)人
產(chǎn)權(quán)證書(shū)編號(hào) 面積
使用狀況□自用 □出租價(jià)值
其他財(cái)產(chǎn)項(xiàng)目
及價(jià)值1、 元2、 元
3、 元4、 元
5、 元6、 元
7、 元8、 元
家庭財(cái)產(chǎn)價(jià)值合計(jì)元
四、申請(qǐng)人家庭每月支出情況
住房費(fèi)用①按揭還款本息： 元 ②租金： 元
③管理費(fèi) 元 ④其他： 元
合計(jì)： 元
日常生活費(fèi)用①衣、食費(fèi)用 元 ②水費(fèi) 元
③煤氣費(fèi) 元 ④電費(fèi) 元 合計(jì)： 元
教育費(fèi)用(注明受教育人姓名、項(xiàng)目)
合計(jì)： 元
醫(yī)療費(fèi)用(注明患者姓名、項(xiàng)目)
合計(jì)： 元
供養(yǎng)人員費(fèi)用
(注明被供養(yǎng)人姓名、與供養(yǎng)人關(guān)系)
①贍養(yǎng)費(fèi)：
②撫養(yǎng)費(fèi)：
③扶養(yǎng)費(fèi)：合計(jì)： 元
其他支出情況
(注明項(xiàng)目和金額)
以上支出合計(jì)元
五、申請(qǐng)人家庭變故情況
出證單位意見(jiàn)
經(jīng)辦人： (公章)
聯(lián)系電話： 年 月 日
江蘇省司法廳制