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      醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全自查報告

      時間:2021-03-31 19:53:59 工作報告 我要投稿

      2017醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全自查報告

        任何高水平的醫(yī)院都會對醫(yī)療質(zhì)量的提高,作為醫(yī)院的頭等大事來抓。下面是語文迷小編整理的2017醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全自查報告,歡迎大家閱讀!

      2017醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全自查報告

        【2017醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全自查報告1

        為進一步提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,按照《溧水區(qū)“加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè) 防范醫(yī)患糾紛”專項檢查月活動方案》(溧衛(wèi)字[2017]81號)要求,2017年9月,我局組織醫(yī)療、護理、院感專家,采取查閱臺賬、抽查病歷、現(xiàn)場查看等方式進行了檢查,F(xiàn)將有關(guān)情況通報如下:

        一、已開展的工作

        區(qū)人民醫(yī)院每月對病歷進行科室互查、隨機抽查、開展處方點評工作、進行抗菌素合理使用檢查,制定?▓髾z查結(jié)果,并通過大查房等形式檢查醫(yī)療措施落實情況,取得了一定效果。區(qū)中醫(yī)院及時開展醫(yī)患糾紛評判與分析工作,對預(yù)防醫(yī)患糾紛發(fā)生起到積極作用。

        二、存在問題

        (一)病歷質(zhì)量及管理

        1.在院運行病歷管理不規(guī)范。多份在院病歷出現(xiàn)排序混亂、檢查報告單混夾的現(xiàn)象,甚至有入院一周的患者的檢驗單還沒有及時粘貼。入院證用廢紙打印。區(qū)中醫(yī)院在院病歷中有缺少體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)患溝通記錄單的現(xiàn)象。

        2.對病歷書寫規(guī)范的理解和執(zhí)行不夠到位。大部分病歷住院記錄中對有鑒別診斷意義的陰性癥狀體癥描述欠缺或不夠;首次病程記錄對診斷依據(jù)的記錄或描述不夠規(guī)范,缺少鑒別診斷內(nèi)容。對異常的輔助檢查結(jié)果不重視,異常結(jié)果沒有分析、處理記錄;病程記錄中夾帶英文縮寫如:kcl。

        3.病歷內(nèi)涵質(zhì)量有待提高。三級查房制度內(nèi)涵質(zhì)量不高,上級醫(yī)師查房記錄流于形式,缺乏對病人個體診治方案等的針對性分析,缺乏指導(dǎo)意義;術(shù)前討論流于形式,沒有針對患者的手術(shù)指征、手術(shù)方式選擇的理由及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的情況及對策進行討論;醫(yī)患溝通流于形式,對于病情的診斷、治療及預(yù)后、轉(zhuǎn)歸的交代過于簡單、格式化,沒有個性化體現(xiàn)對異常的輔助結(jié)果、入院后新增的診斷、重要的檢查治療措施等普遍缺乏溝通,病情的溝通不透徹、不清晰明了。

        4.拷貝現(xiàn)象普遍存在。如:上級醫(yī)生查房內(nèi)容與首次病程記錄幾乎雷同,有大篇幅拷貝現(xiàn)象;轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄中的病史記錄、體格檢查與首次病程記錄雷同,有拷貝現(xiàn)象;

        5.仍然存在重度缺陷病歷。非患者本人簽名的`各類同意書缺少授權(quán)委托書或者受委托人員的身份證明。

        (二)核心制度的落實

        1.交接班記錄不及時、不完整,甚至交接記錄空白。

        2.疑難危重病例及死亡病例討論制度落實不到位。大部分病區(qū)今年1至9月份討論記錄本空白甚至缺失。

        3.三級查房記錄過于簡單,缺乏分析,指導(dǎo)意義不大。對住院病人病史、病情、治療情況不夠深入、全面,對病人管理存在缺陷,安全意識淡薄。

        4.“危急值”報告制度未落實。病程記錄中未記載分析,沒有上級醫(yī)師查房記錄,沒有治療后的復(fù)查、處理記錄,診療過程中體現(xiàn)不出“危急值”的臨床意義,對“危急值”不夠重視。

        (三)醫(yī)院感染管理

        醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性執(zhí)行效果不理想,少部分人員還沒有掌握標準洗手法。輸液室地面及門口可見棉簽、輸液貼。

        (四)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理

        未有效落實院、科兩級質(zhì)量管理工作。區(qū)中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會未按計劃組織定期檢查考核,職能部門未定期下科室進行醫(yī)療質(zhì)量檢查。兩家區(qū)級醫(yī)院大部分臨床科室未開展相應(yīng)的質(zhì)控活動,對科室醫(yī)療質(zhì)量未進行有效管理。醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核結(jié)果未與績效考核掛鉤。

        三、下一步工作建議

        (一)提高認識,完善院、科兩級質(zhì)量管理體系。健全院、科兩級質(zhì)量管理組織,院長是醫(yī)療安全工作的第一責(zé)任人,臨床、醫(yī)技等各科室科主任和護士長是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人,要切實提高對醫(yī)療質(zhì)量工作重要性的認識,強化內(nèi)部監(jiān)督管理,充分調(diào)動科室管理責(zé)任人的積極主動性,將責(zé)任分工落實到每一個人。落實院、科兩級質(zhì)量管理制度,做到層級管理,責(zé)、權(quán)明確,嚴格考核,使醫(yī)院逐步走向規(guī)范化、科學(xué)化管理的軌道。

        (二)強化質(zhì)量控制措施,加大督促考核力度。狠抓醫(yī)務(wù)人員核心制度、“三基三嚴”及醫(yī)患溝通等知識培訓(xùn),做到人人熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法律規(guī)章制度,人人掌握崗位基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能,人人注重醫(yī)患溝通。嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度等醫(yī)療核心制度,完善病人安全管理、醫(yī)療技術(shù)準入、不良事件報告、分級護理等規(guī)章制度,并抓好貫徹落實。明確各項醫(yī)療管理工作目標,制定考核細則,形成不定期檢查和定期考核的工作機制。

        (三)重視醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核結(jié)果的應(yīng)用,形成醫(yī)療、護理質(zhì)量持續(xù)改進工作機制。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理考核和獎懲辦法,將醫(yī)療質(zhì)量檢查考核結(jié)果與科室、個人的效益考核、職稱聘用、年度考核等掛鉤,獎優(yōu)罰劣。

        各醫(yī)院要針對檢查中發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)和缺陷,舉一反三,認真梳理,深究根源,制定切實可行的整改方案和措施,明確職責(zé)分工,落實目標任務(wù),不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平,更好地為群眾健康服務(wù)。

        【2017醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全自查報告2

        督促、指導(dǎo)以“持續(xù)改進質(zhì)量,保障醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動開展情況,2017年2月21-18日,市衛(wèi)生局組織了有關(guān)專家分成三組,采取聽匯報、查資料、現(xiàn)場察看等方式,對全市二級綜合醫(yī)院開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動工作情況進行了督導(dǎo)檢查。現(xiàn)將督查工作情況匯報如下。

        一、取得的主要成效

        各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局和醫(yī)療機構(gòu)高度重視“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動,都能夠按照市衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署,突出重點,攻堅難點,扎實開展活動,各項工作取得了明顯成效。

        (一)領(lǐng)導(dǎo)重視,周密部署

        各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局和醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子能認真組織學(xué)習(xí)2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案,統(tǒng)一思想,提高認識,結(jié)合實際制定了本單位“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案,均成立了活動領(lǐng)導(dǎo)小組,強化組織領(lǐng)導(dǎo),明確職責(zé)分工,落實工作責(zé)任。建立了各級醫(yī)療機構(gòu)一把手負責(zé)制和責(zé)任追究制,確保了“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動取得實效。新干、吉水、萬安、遂川等縣結(jié)合當?shù)貙嶋H,制定了具體實施方案,在省廳出臺的便民惠民措施的基礎(chǔ)上,對便民惠民措施進行了細化,開展了典型病例點評會。

        (二)統(tǒng)籌安排,全面推進

        各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局和受檢醫(yī)院能在年底繁忙的工作中,克服諸多困難,為此次迎檢工作做了充分的準備。各地各單位做到了“六個結(jié)合”,即將“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”與“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治”活動、“三好一滿意”活動、推進重大公共民生工程、糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中突出問題專項治理活動、平安醫(yī)院創(chuàng)建活動、發(fā)展提升年活動相結(jié)合,統(tǒng)籌安排,全面推進。

        (三)狠抓落實,保證質(zhì)量

        1.醫(yī)療安全意識得到強化。多數(shù)醫(yī)院能對醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療

        質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療安全責(zé)任意識,強化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育,更新質(zhì)量安全觀念,提高質(zhì)量管理水平。永豐縣、縣、安福縣、峽江縣人民醫(yī)院通過開展形式多樣的宣傳活動,有效地提高了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全意識。

        2.基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量進一步增強。多數(shù)醫(yī)院能夠嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,規(guī)范臨床診療行為;能夠堅持以病人為中心,重視內(nèi)涵建設(shè),持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量;能夠開展醫(yī)務(wù)人員臨床基本技能、臨床檢驗技能、醫(yī)院感染控制技能和病歷內(nèi)涵質(zhì)量培訓(xùn)與大比武活動,提高醫(yī)療隊伍的業(yè)務(wù)素質(zhì)及基本技能,涌現(xiàn)出一批優(yōu)秀典型。泰和縣人民醫(yī)院醫(yī)院手術(shù)分級、醫(yī)生分級清晰,督查落實及處罰明確,病歷內(nèi)涵質(zhì)量較好,臨床基本技能大比武活動取得好成績。

        3.各項管理制度得到了完善和落實。多數(shù)醫(yī)院能夠結(jié)合本院實際,初步建立了科學(xué)、合理、操作性強的醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度及措施。永新縣、遂川縣、吉水縣人民醫(yī)院和市第一人民醫(yī)院各項規(guī)章制度健全,針對醫(yī)院薄弱環(huán)節(jié),突出重點和核心制度的完善和落實。

        4.群眾的醫(yī)藥費用負擔(dān)有所減輕。多數(shù)醫(yī)院能夠大力開展抗菌藥物專項整治活動、臨床路徑管理、優(yōu)質(zhì)護理工程、同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認和單病種費用控制工作,推進臨床合理檢查、合理診療,減輕群眾看病就醫(yī)負擔(dān)。縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作扎實;泰和縣、新干縣人民醫(yī)院抗菌藥物專項整治活動成效明顯;縣、泰和縣優(yōu)質(zhì)護理工程積極開展。

        5.群眾滿意度不斷提高。多數(shù)醫(yī)院能較好地落實衛(wèi)生部《關(guān)于進一步改善醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》和省廳出臺的醫(yī)療服務(wù)便民惠民十項措施,將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點和突破點,有計劃、有重點地推進了各項改善醫(yī)療服務(wù)的措施,較好地做到診療安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢,進一步促進了醫(yī)療服務(wù)水平的提高。

        二、存在的主要問題

        本次督查發(fā)現(xiàn),雖然通過“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動,全市二級綜合醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平有了很大提高,但同時基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量仍然存在薄弱環(huán)節(jié),醫(yī)療安全仍然存在安全隱患。

        1.思想認識有待強化。各地醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作水平還不均衡,少數(shù)地方衛(wèi)生行政部門重視程度不夠,“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動未落實到實際工作中,僅簡單地轉(zhuǎn)發(fā)了市衛(wèi)生局下發(fā)的實施方案,工作仍停留在文字層面。個別地方至檢查前,仍未組織醫(yī)療機構(gòu)開展自查和督查工作。部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子對醫(yī)療質(zhì)量與安全工作認識不足、重視不夠,班子沒有專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作,少數(shù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理相對比較薄弱。

        2.醫(yī)療核心制度落實有待加強。部分醫(yī)院在追求發(fā)展的過程中,單純地強調(diào)病源的增加、病床的擴充、設(shè)備的投入、房屋設(shè)施的改善,忽視人才儲備及規(guī)范化培訓(xùn),核心制度的落實有待強化。疑難危重病例討論和死亡病例討論不及時,死亡病例討論提出整改建議較少,結(jié)論性意見含糊不清;術(shù)前討論、評估和麻醉前評估執(zhí)行不好,針對性不強,存在著較大的醫(yī)療質(zhì)量安全隱患。三級醫(yī)師查房制度、交接班制度等核心制度未得到有效落實,流于形式;手術(shù)分級管理方面存在誤區(qū),未嚴格按照省廳手術(shù)分級管理規(guī)范和手術(shù)分級目錄進行授權(quán)和動態(tài)管理;“三基三嚴”培訓(xùn)不規(guī)范;危重病人搶救預(yù)案、搶救設(shè)備和搶救藥品不全。

        3.抗菌藥物專項整治力度有待加大。部分醫(yī)院雖建立抗菌藥物專項整治管理小組,但分工不明確,整治工作沒有進展要求,責(zé)任狀沒有根據(jù)不同科室制定不同的控制指標;清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物仍偏高,抗菌藥物使用率高于衛(wèi)生部要求;抗菌藥物不合理選用較為突出,三代頭孢應(yīng)用率較高;分級目錄和分級管理三線人員設(shè)置不合理;抗菌藥物分級管理落實不到位,醫(yī)師有越權(quán)使用抗菌藥物現(xiàn)象;細菌耐藥監(jiān)測針對性不強;住院患者微生物送檢培養(yǎng)不規(guī)范;手術(shù)后24小時停藥不達標,特別是骨科、心臟科及腦外科醫(yī)生24小時停藥存在顧慮,除應(yīng)加強監(jiān)管包括獎懲外,須加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)從學(xué)術(shù)上找到依據(jù)樹立信心。

        4.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)有待加強。部分醫(yī)院護士對優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵和實質(zhì)理解不充分,對責(zé)任制分工方式掌握不夠清楚,排班存在功能制分工現(xiàn)象,存在護理排班方式不能體現(xiàn)責(zé)任護士對患者的連續(xù)服務(wù);護理人員主動服務(wù)意識不強;護士對分管病人病情掌握不全面,基礎(chǔ)護理不到位;護理人員配備不足;個別病區(qū)患者需求與責(zé)任護士能力不符,內(nèi)容、理念滯后,未及時更新責(zé)任制整體護理要求;護士分層劃分標準、工作職責(zé)不清晰或部分職責(zé)重疊;護士長忙于事務(wù)性工作、責(zé)任護士依靠組長指導(dǎo)護理病人,形成各層級獨立管病人現(xiàn)象。

        5.診療行為和流程有待改善。部分醫(yī)院急診科布局及流程不合理,急診醫(yī)護人員流動性大,人員配置少,急救設(shè)備陳舊,無觀察床,心肺復(fù)蘇等基本技術(shù)操作掌握不熟練,存在醫(yī)療隱患;病理科所處區(qū)域不符合要求,布局不合理,缺少通風(fēng)排氣設(shè)施設(shè)備;消毒供應(yīng)中心布局不合理;“先診療后結(jié)算”有計劃、無落實;預(yù)約掛號的比例不達標,無統(tǒng)一的住院患者陪檢系統(tǒng);危重病人標識不清,對于手術(shù)病人無腕帶標識;臨床路徑入徑率、變異率、完成率統(tǒng)計概念模糊,方法不統(tǒng)一、入組率低,管理上醫(yī)院層面與科室脫節(jié),對變異因素的評估分析及改進不夠;一類技術(shù)審核不規(guī)范,目錄不全,數(shù)目不清。

        6.醫(yī)院感染管理有待強化。部分醫(yī)院未設(shè)置獨立的醫(yī)院感染科,專職醫(yī)院感染管理人員不足,且大部分為護士編制,人員隸屬關(guān)系不明,嚴格按照規(guī)范開展工作有困難。部分醫(yī)院多重耐藥菌感染的病人隔離工作落實不好,多重耐藥菌的目標性監(jiān)測和抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測以及針對醫(yī)院感染的高危環(huán)節(jié)、高危因素的監(jiān)測和臨床干預(yù)工作開展不到位;部分縣級醫(yī)院未開展呼吸機相關(guān)性肺炎感染、留置尿?qū)Ч芩旅谀虻栏腥、中心靜脈導(dǎo)管所致原發(fā)血源性感染的管理。少數(shù)醫(yī)院血液透析病房未嚴格劃分清潔區(qū)、相對污染區(qū)和污染區(qū),存在功能區(qū)域混用現(xiàn)象,未設(shè)置透析治療室。新生兒病區(qū)布局不合理,病床設(shè)置密度過高,床間距不符合規(guī)定;部分縣級醫(yī)院未開設(shè)ICU、新生兒病房,母嬰同室與新生兒室合二為一現(xiàn)象突出。未嚴格感染隔離分區(qū),新生兒病房沒有感染隔離病房,保護隔離措施不到位。

        7.醫(yī)院管理及學(xué)科建設(shè)有待加強。部分醫(yī)院管理制度不夠規(guī)范、不夠健全,缺少執(zhí)行過程記錄,無法對落實情況及效果進行監(jiān)控;技術(shù)操作規(guī)程和各級人員崗位職責(zé)不夠清晰、不夠明確;對差錯事故的總結(jié)分析及整改執(zhí)行較差;部分制度僅限于文字層面,沒有真正落實到實處;加床現(xiàn)象嚴重,按照實際開放床位計算,人員配置嚴重不足,醫(yī)務(wù)人員長期超負荷工作,安全隱患較大;大幅擴張規(guī)模,但科室管理和醫(yī)療質(zhì)量存在滯后現(xiàn)象。部分醫(yī)院重視科室創(chuàng)收,弱化學(xué)科建設(shè)。少數(shù)醫(yī)院急診科、麻醉科存在設(shè)置床位不夠,專業(yè)人員配備不足,專業(yè)知識和技術(shù)掌握不熟練,不能較好地完成急救和重癥搶救任務(wù);大部分縣級醫(yī)院未開設(shè)ICU病房和麻醉恢復(fù)床。

        三、工作要求

        1.提高認識,加強領(lǐng)導(dǎo)。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要進一步增強開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治”等活動的積極性、主動性和創(chuàng)造性,克服厭戰(zhàn)情緒,緊密結(jié)合實際,認真貫徹落實工作要求,出實招、求實效,推動活動不斷深入。

        2.重視宣傳,引導(dǎo)輿論。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要繼續(xù)與新聞媒體多溝通、多協(xié)商,大力宣傳醫(yī)院在加強醫(yī)療質(zhì)量管理、保證醫(yī)療安全、提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)等方面取得的新進展、新經(jīng)驗,宣傳報道先進人物、先進事跡,樹立先進典型,為醫(yī)務(wù)工作者創(chuàng)造良好的醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。

        3.夯實基礎(chǔ),重在落實。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要針對檢查中發(fā)現(xiàn)的普遍性問題,實行跟蹤問效,督促整改,做到“六個落實”,即落實整改事項、落實整改措施、落實整改時限、落實整改效果、落實承辦部門、落實責(zé)任人員,切實維護人民群眾的就醫(yī)安全,逐步建立抓管理、促質(zhì)量、保安全的長效監(jiān)管機制,確保長抓不懈,抓出成效。

       

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