一、事故發(fā)生單位概況

　　企業(yè)詳細名稱： ABC有限公司

　　地址：XX市XX區(qū)XX路X號

　　經(jīng)濟類型：XXXX 行業(yè)分類：參考GB/T4754-2002

　　隸屬關(guān)系： 直接主管部門：

　　組織機構(gòu)代碼：XXXXXXXX-X 法定代表人：XXX

　　從業(yè)人員總數(shù)：XXX人 企業(yè)規(guī)模：XX

　　聯(lián)系人：XXX 聯(lián)系電話：XXXXXXXX

　　二、事故概況

　　事故地點： ABC有限公司XXX廠房XX生產(chǎn)線XX機械

　　事故發(fā)生時間： 20XX 年 X 月 XX 日 XX 時 XX 分

　　事故類別： XXXX

　　事故嚴(yán)重級別：一般事故

　　事故損失工作日總數(shù)：XXX天

　　事故原因：XXXXXXXXX

　　三、人員傷亡情況：死亡 人、重傷 X 人、輕傷 人

　　姓名 性別 年齡 文化

　　程度 用工

　　形式 工種 級別 本工種

　　工齡 安全教育

　　情況

　　XXX 男/女 XX 高中 合同 XXXXX XX XX年 XX

　　傷害部位 受傷性質(zhì) 損失工作日 傷 害 程 度 備 注

　　XX XX XX日 身體某部分受傷情況 籍貫

　　四、本次事故經(jīng)濟損失(萬元)：XX萬元

　　(1)直接經(jīng)濟損失(萬元)：XX萬元

　　①人員傷亡后所支出的費用：包括醫(yī)療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費用、歇工工資等;

　�、谏坪筇幚碣M用：包括處理事故的事務(wù)性費用、現(xiàn)場搶救性費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款及賠償費用;

　　③財產(chǎn)損失價值：包括固定資產(chǎn)損失價值和流動資產(chǎn)損失價值。

　　(2)間接經(jīng)濟損失(萬元)：XX萬元

　�、偻．a(chǎn)、減產(chǎn)損失的價值：

　�、诠ぷ鲹p失價值：

　　③源損失價值：

　�、苤卫憝h(huán)境污染的費用：

　　⑤補充新員工的培訓(xùn)費用：

　�、奁渌麚p失費用：

　　五、事故詳細經(jīng)過

　　事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過，事故經(jīng)過應(yīng)包括以下內(nèi)容：

　　(1) 事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;

　　(2) 事故發(fā)生的具體時間、地點;

　　(3) 事故現(xiàn)場狀況及事故現(xiàn)場保護情況;

　　(4) 事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情況

　　六、調(diào)查組成員簽名

　　×××事故調(diào)查組成員名單

　　姓 名

　　工作單位

　　職 務(wù)

　　調(diào)查組

　　職 務(wù)

　　調(diào) 查 組

　　成 員 簽 字