(四)完善上下聯動機制
11.增強簽約服務吸引力。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應建立家庭醫(yī)生門診預約服務制度，簽約居民在約定時段至簽約家庭醫(yī)生處就診，可享受優(yōu)先就診、優(yōu)先轉診等服務;對病情較穩(wěn)定、依從性較好的慢性病簽約居民，在治療用藥上給予政策傾斜，實施1次可開具治療性藥物1―2個月的長處方政策，并做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與�？苹蚓C合性醫(yī)療機構慢性病用藥的銜接�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構使用的40%基本藥物目錄外、醫(yī)保目錄內的藥品，主要面向簽約慢性病患者用藥，使參保人在二級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構慢性病處方的藥品，原則上在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構都能提供。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要負責村衛(wèi)生站的代配藥服務，滿足各地農村老年人的慢性病藥品需求，實現慢性病取藥不出村。充分發(fā)揮醫(yī)保支付的引導作用，實行差異化的醫(yī)保支付政策，采取對符合規(guī)定的轉診住院患者連續(xù)計算起付線等措施，引導居民到基層就診。
12.全科―�？坡搫訁f作。家庭醫(yī)生對超出本機構診療服務能力的就診簽約居民，應提供其轉往�？苹蚓C合性醫(yī)療機構的分診路徑或建議，實現合理分診。各地應搭建與完善區(qū)域內分診平臺，暢通基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與�？苹蚓C合性醫(yī)療機構之間的轉診綠色通道，并由簽約的家庭醫(yī)生主導和聯絡、跟蹤。由家庭醫(yī)生預約分診至�？苹蚓C合性醫(yī)療機構的患者享有優(yōu)先預約、就診、檢查、住院等便捷服務。各地應逐步加大�？苹蚓C合性醫(yī)療機構優(yōu)質資源、�？铺栐聪騾^(qū)域內基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開放的比例。經�？苹蚓C合性醫(yī)療機構下轉進行康復治療及恢復期住院觀察的患者，設置聯動病房，�？苹蚓C合性醫(yī)療機構責任團隊的醫(yī)生需定期到聯動病房進行共同查房，及時了解下轉患者的康復情況。通過聯動協作，為簽約居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務完整封閉的服務保障環(huán)，實現全程管理。
13.構建“三環(huán)”聯動的一體化服務體系。省衛(wèi)生計生委牽頭制訂下發(fā)省家庭醫(yī)生簽約服務團隊職責分工指引及運作流程相關文件。各地要指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構加強簽約服務“一環(huán)”(家庭醫(yī)生+助理)核心團隊建設，提供便利化、個性化的健康管理服務。加強與機構內�？埔约拜o助科室支持系統(tǒng)的聯動，形成簽約服務的“二環(huán)”團隊，提供家庭病床管理、團隊醫(yī)生會診等服務。建立全科與�？品⻊沼行с暯雍吐搫�，形成基層全科團隊與專科或綜合醫(yī)院�？漆t(yī)生組成的責任“三環(huán)”團隊，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與�？苹蚓C合性醫(yī)院形成雙向轉診。到2017年，各地級以上市至少選擇1個縣(市、區(qū))試點，以高血壓、糖尿病慢性病簽約服務包為切入點，可在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構設立慢性病聯合門診，從全科―�？坡搫訖C制建立、醫(yī)保支付方式改革、規(guī)范化服務等方面，推動建立對簽約居民基層首診、分級診療和全程健康管理的一體化服務模式。
(五)強化家庭醫(yī)生團隊建設
14.加強全科醫(yī)生團隊能力建設。各地應加大對全科醫(yī)生的培訓力度，通過全科醫(yī)生規(guī)范化培訓、在崗醫(yī)師轉崗培訓、醫(yī)療聯合體業(yè)務協作等項目，多渠道培養(yǎng)培訓全科醫(yī)生。全面開展家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、鄉(xiāng)村醫(yī)生等崗位的技能培訓，提升基層醫(yī)務人員學歷層次，完善知識結構。到2018年，實現每萬名常住人口全科醫(yī)生達2名以上;到2020年，每萬名常住人口全科醫(yī)生達3名以上。
15.落實全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊。鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)的臨床或中醫(yī)類別醫(yī)師按規(guī)定增加全科醫(yī)學專業(yè)執(zhí)業(yè)范圍;鼓勵城市二級以上醫(yī)院和農村縣級醫(yī)院(包括中醫(yī)院和婦幼保健院)的臨床或中醫(yī)類別醫(yī)師(主要包括內科、外科、婦產科、康復醫(yī)學、預防保健、中醫(yī)、中西醫(yī)結合等專業(yè)的醫(yī)師)參加省衛(wèi)生計生委和省中醫(yī)藥局認可的全科醫(yī)生崗位培訓、全科醫(yī)生轉崗培訓或全科醫(yī)生規(guī)范化培訓，經考核合格并取得培訓合格證的或取得全科醫(yī)學專業(yè)中高級技術職務任職資格的，可按規(guī)定申請或變更執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學專業(yè)。
16.加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構支持力度。各級各類高等、中等醫(yī)學院校應加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的支持和培訓力度，將有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構納入其臨床教學與培訓基地，對符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，可作為醫(yī)學院校附屬機構，促進醫(yī)學院校與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構聯動。鼓勵將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構納入規(guī)范化培訓基地和繼續(xù)醫(yī)學教育培訓基地。建立健全二級以上醫(yī)院醫(yī)生定期到基層開展業(yè)務指導與家庭醫(yī)生定期到臨床教學基地進修制度。
(六)強化簽約服務技術支撐
17.加強硬件支撐。整合二級以上醫(yī)院現有的醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像、病理診斷、血液凈化機構及消毒供應中心等資源，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開放，實現區(qū)域資源共享。各地應從落實家庭醫(yī)生簽約服務制度的建立，完善團隊建設、全科診療及必需設施設備的配置，提高基層服務能力等方面給予必要支持�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構應結合實際在機構內部設置一定數量的全科診室(家庭醫(yī)生工作室)，作為家庭醫(yī)生服務場所。農村地區(qū)，村衛(wèi)生站視為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派駐在行政村的一個全科診室，以鄉(xiāng)村醫(yī)生為簽約主體，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院團隊指導下進行簽約服務。
18.發(fā)揮信息化建設的支撐作用。各地可結合實際，在區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的基礎上建立健全家庭醫(yī)生信息化管理平臺，凸顯規(guī)范化電子健康檔案在家庭醫(yī)生團隊服務過程中的后臺支撐功能，逐步實現對簽約居民主要健康信息的自動收集更新與互聯互通。同時，各地應積極整合區(qū)域現有醫(yī)療衛(wèi)生資源，連通綜合(�？�)醫(yī)療機構與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，構建遠程病理診斷、遠程醫(yī)學影像診斷(含影像、超聲、心電圖等)、遠程監(jiān)護、遠程會診、遠程病例討論等遠程服務項目，為家庭醫(yī)生團隊提供技術支撐。
19.通過“互聯網+健康醫(yī)療”優(yōu)化簽約服務形式。鼓勵家庭醫(yī)生簽約服務團隊利用“互聯網+健康醫(yī)療”，通過建立微信群、QQ群、患者網等渠道，搭建簽約服務雙方交流平臺。積極利用移動互聯網、可穿戴設備等為簽約居民提供在線預約診療、候診提醒、劃價繳費、診療報告查詢、藥品配送和健康信息收集等服務。
三、工作要求
20.加強組織領導。各地要結合實際，將家庭醫(yī)生簽約服務納入各級政府當前正在創(chuàng)建的“健康促進示范村”、“健康促進示范社區(qū)”創(chuàng)建指標體系，融入健康城市、健康城鎮(zhèn)、健康鄉(xiāng)村及衛(wèi)生強市戰(zhàn)略。及時出臺開展家庭醫(yī)生簽約服務制度的具體方案。切實加強組織領導和統(tǒng)籌協調，形成政府主導、部門協作、全社會參與的工作機制，確保各項任務落實到位。加強家庭醫(yī)生簽約服務與公立醫(yī)院綜合改革、分級診療制度建設等改革工作的銜接，形成疊加效應和改革合力。
21.強化分工協作。省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計生委、發(fā)展改革委、民政廳、財政廳、人力資源社會保障廳、中醫(yī)藥局、殘聯等單位要建立協同工作機制，按照各自職責分工，落實各項工作。省衛(wèi)生計生委負責家庭醫(yī)生簽約服務工作組織、協調職能，把握總體方向，牽頭制訂相關政策性文件，指導各地統(tǒng)籌做好城鄉(xiāng)、區(qū)域間協調發(fā)展。做好質量控制，規(guī)范簽約服務準入、提供、考核及監(jiān)管。省發(fā)展改革委負責將家庭醫(yī)生簽約服務納入健康服務業(yè)發(fā)展計劃，兼顧經濟社會發(fā)展水平和社會承受能力，逐步完善醫(yī)療價格政策，制訂公立醫(yī)療機構基本醫(yī)療服務項目價格，通過價格杠桿引導患者合理分流。省民政廳在推進醫(yī)養(yǎng)結合工作中，指導各地民政部門為符合政府資助條件的老年人購買家庭醫(yī)生簽約服務。省財政廳要強化支持以全科醫(yī)生為重點的基層人才隊伍建設，不斷完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制，建立與簽約服務數量和質量相掛鉤的機制，并通過轉移支付方式對經濟欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展予以支持。省人力資源社會保障廳負責指導各地做好普通門診統(tǒng)籌工作，深化醫(yī)保支付方式改革。省中醫(yī)藥局負責強化對城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生隊伍中醫(yī)藥適宜技術使用的培訓，組織制訂面向多層次簽約居民要求的中醫(yī)藥適宜技術服務包，加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)藥綜合服務區(qū)和基本診療設備的配備，提升基層中醫(yī)藥服務能力。省殘聯負責推動各地殘聯以購買服務方式購買基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為殘疾人提供的康復服務。
22.加強督導評估。省醫(yī)改辦要會同有關部門大力推進家庭醫(yī)生簽約服務工作，認真總結經驗，加強督導評估，探索開展第三方評估。各地要建立定期調研督導機制，及時研究解決出現的問題和困難，總結推廣典型經驗和做法。加強家庭醫(yī)生簽約服務相關監(jiān)測、評估、培訓等工作。
23.做好輿論宣傳。各地、各有關部門要充分利用各種信息媒介，采取多種形式廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務的政策與內容，重點突出簽約服務便民、惠民、利民的特點。大力宣傳家庭醫(yī)生先進典型，增強職業(yè)榮譽感，營造全社會尊重、信任、支持家庭醫(yī)生簽約服務制度的良好氛圍。
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